Waarom therapiedoelen sneuvelen (en waarom SMART daar zelden iets aan verandert)
Sessie vier. In het verslag staat het keurig genoteerd: minder piekeren, beter slapen, grenzen aangeven op het werk. Je cliënt knikte toen jullie het opschreven. Twaalf weken later staat er nog altijd hetzelfde, en zit ze tegenover je met precies hetzelfde verhaal.
Er is niets mis met die drie doelen. Ze zijn specifiek genoeg, ze zijn haalbaar, ze sluiten aan bij de klacht. Het probleem ligt elders: ze zijn van niemand. En een doel dat van niemand is, overleeft de eerste tegenslag niet.
In veel opleidingen wordt doelen stellen behandeld als een administratieve stap tussen intake en interventie. Iets wat je invult zodat het dossier klopt, en waar je daarna zelden nog naar omkijkt. Het onderzoek wijst een andere kant op. Hoe een doel tot stand komt, waar het naartoe wijst en hoe vaak jullie het samen herzien, doet zelfstandig werk in de behandeling. Soms meer dan de techniek die je daarna kiest.
SMART is daarbij geen boosdoener, maar ook geen oplossing. Het acroniem komt uit een managementblad uit 1981 (Doran) en is nooit voor klinisch werk ontwikkeld. Het maakt een doel controleerbaar, niet gedragen. Een doel kan volledig SMART zijn en tegelijk afkomstig van de verwijzer, de partner of de werkgever, en aan die herkomst verandert het acroniem niets.
Instemming is nog geen consensus
Doelovereenstemming is een werkzame factor, geen formaliteit. Tryon, Birch en Verkuilen (2018) brachten 54 studies samen met ruim zevenduizend cliënten en vonden een verband van r = .24 tussen doelconsensus en behandeluitkomst. Voor de samenwerking aan die doelen lag het iets hoger, r = .29 over 53 studies. Dat is dezelfde orde van grootte als wat we terugvinden voor de werkalliantie in haar geheel, en groter dan het verschil tussen veel therapiestromingen onderling.
Consensus meet je alleen niet aan een knik. In de spreekkamer stemt bijna iedereen in, zeker in de eerste sessies, zeker wanneer de therapeut het doel formuleert en de cliënt het enkel hoeft te beamen. Instemming is beleefdheid. Consensus is dat je cliënt het doel in eigen woorden kan teruggeven, inclusief wat het haar gaat kosten.
Toets dat expliciet, en niet alleen in sessie één. “Als je vanavond thuis vertelt waar we aan werken, wat zeg je dan?” Komt het antwoord terug in de bewoordingen van de verwijsbrief, dan heb je instemming en nog geen doel. Komt er iets terug wat jij niet had opgeschreven, dan ligt daar meestal het echte werk.
Wat later in een traject als weerstand wordt gelezen, is vaak een stille doeldiscrepantie: de cliënt werkt aan iets anders dan jij, en niemand heeft het benoemd (Michalak en Grosse Holtforth, 2006). Bij stagnatie is het daarom zinvoller om eerst het doel te toetsen dan de motivatie.
Probleemanalyse-canvas en diagnostisch kompas
Twee werkbladen die de hulpvraag uit elkaar trekken vóór er een doel op geplakt wordt: wat is de klacht, wat houdt haar in stand, en van wie komt de vraag om er iets aan te doen.
Zit in M1 · De Wortel.
WAI-korte alliantiemeting en werkalliantie-reflectietool
Een korte meting die de drie componenten van de alliantie uit elkaar houdt: band, taken en doelen. Scoort de band hoog en scoren de doelen laag, dan weet je waar het schuurt vóórdat je cliënt afhaakt.
Zit in M2 · De Stam, samen met een rupture & repair-protocol voor wanneer het doelgesprek zelf de breuk veroorzaakt.
Weg van iets is geen doel
Wollburg en Braukhaus (2010) volgden 657 klinisch opgenomen patiënten met een depressie in een cognitief-gedragstherapeutisch programma. Ze deelden alle behandeldoelen in twee categorieën in: naartoe-doelen, waarin iemand iets wil bereiken, en weg-van-doelen, waarin iemand iets wil kwijtraken of vermijden. Wie zijn doelen in vermijdingstermen formuleerde, verbeterde minder op symptoomniveau. Het opvallendste deel van die bevinding zit in wat níét verschilde: de doelrealisatie was gelijk. Die patiënten haalden hun doel, en werden er minder beter van.
Dat is geen kwestie van formulering. Een weg-van-doel definieert succes als een afwezigheid, en een afwezigheid kan je niet oefenen. Wat je wel doet, is de hele week controleren of het ding er nog is. Bij piekeren, angst en dwang is dat precies de monitoring die het patroon voedt.
De omkeervraag is simpel en werkt in elke fase: “Stel dat het piekeren morgen weg is. Wat doe je dan op dinsdagavond wat je nu niet doet?” Blijft je cliënt hierop in afwezigheidstermen antwoorden (“dan zou ik gewoon rust hebben”), dan heb je geen formuleringsprobleem te pakken maar klinische informatie. Het leven is dan zo strak om de klacht heen gebouwd dat er geen beeld meer over is van wat eronder ligt. Dat is op zichzelf een behandeldoel waard.
Van weg-van naar naartoe
Dezelfde klacht, een ander doel. Let vooral op wat er verandert aan wat je de week erna kunt bespreken.
“Minder piekeren”
Wordt: dinsdag en donderdag een half uur aan tafel met mijn dochter, telefoon in de lade.
“Niet meer instorten op het werk”
Wordt: twee keer per week op het afgesproken uur stoppen, en één taak per week teruggeven aan mijn leidinggevende.
“Geen paniekaanvallen meer”
Wordt: alleen met de trein naar Hasselt, twee haltes verder dan de vorige keer.
“Beter in mijn vel zitten”
Wordt: drie keer per week wandelen met mijn zus, en 's avonds één ding doen dat niets hoeft op te leveren.
Een cliënt die haar doel haalt en er niet beter van wordt, had het verkeerde doel.
Een doel zonder waarde is een taak
Sheldon en Elliot (1999) lieten met hun zelfconcordantiemodel zien dat de herkomst van een doel het verloop van de inzet voorspelt. Doelen die voortkomen uit eigen overtuiging en interesse krijgen aanhoudende inspanning, ook als het tegenzit. Doelen die voortkomen uit schuld, sociale druk of de verwachtingen van anderen krijgen een korte piek en zakken daarna weg. Wie de terugval rond week vijf of zes herkent uit haar eigen agenda, kijkt vaak niet naar een motivatieprobleem maar naar een herkomstprobleem.
In ACT ligt dat onderscheid scherp: waarden geven richting, doelen zijn de mijlpalen op die route (Hayes, Strosahl en Wilson, 2012). Een waarde kan je nooit afvinken, een doel wel. Raakt een doel los van de waarde eronder, dan blijft er een taak op een lijst over. En taken op lijsten verdwijnen zodra het leven druk wordt, wat bij deze doelgroep per definitie het geval is.
Het praktijkgereedschap hier is doorvragen, drie lagen diep. Je cliënt noemt een doel; jij vraagt waar dat voor zou zorgen. Op het antwoord stel je dezelfde vraag opnieuw. En nog een keer. Ergens in die derde laag stopt het instrumentele antwoord en komt er iets wat ze zelf niet had voorbereid. Dat is de waarde. Het doel eronder mag daarna gerust veranderen, de richting blijft.
Waardenverheldering en de levenswaarden-kaarten
De kaarten doen het werk dat een open vraag zelden voor elkaar krijgt: ze dwingen tot kiezen. Een cliënt die tien waarden moet terugbrengen tot drie, moet iets loslaten, en dat gesprek levert meer op dan de uiteindelijke top drie.
Zit in M7 · De Jaarringen, samen met een zelfcompassie-oefening voor cliënten bij wie waardenwerk vooral tekortschieten blootlegt.
Het doel dat de agenda haalt
Richting brengt niemand in beweging. Tussen een helder doel en het gedrag van dinsdagavond zit een gat dat geen enkele hoeveelheid inzicht overbrugt, en dat is geen karakterkwestie. Wat de kloof dicht, is een eerste stap die zo klein is dat mislukken deze week het traject niet omgooit.
Een bruikbaar behandeldoel beantwoordt vier vragen voordat je cliënt de deur uit gaat: wanneer, waar, hoe lang, en wat is het minimum dat nog meetelt. Die laatste wordt het vaakst overgeslagen en weegt het zwaarst. Een cliënt die zich drie wandelingen voorneemt en er één maakt, heeft in haar eigen hoofd gefaald. Spreek vooraf af dat één wandeling ook telt, en diezelfde week is een succes geworden. Succes in week één voorspelt gedrag in week twee. Een mislukking voorspelt vooral schaamte in de volgende sessie, en schaamte is een slechte motor.
Activiteitenschema en exposure-hiërarchie
Het activiteitenschema koppelt het doel aan een moment in de week in plaats van aan een voornemen. De exposure-hiërarchie doet hetzelfde voor vermijding: geen “minder angstig worden”, maar een geordende reeks stappen waarvan de eerste vandaag haalbaar is.
Zit in M6 · De Vruchten.
Doelen die meebewegen
Een doel dat in sessie twee is vastgelegd en in sessie twintig nog woordelijk zo in het dossier staat, is zelden een teken van consistentie. Meestal betekent het dat er niemand meer naar gekeken heeft. Mensen veranderen tijdens een behandeling, en het doel hoort dat mee te doen.
Goal Attainment Scaling (Kiresuk en Sherman, 1968) is daar nog altijd een van de bruikbaarste methodes voor, en verrassend weinig gebruikt in de Vlaamse en Nederlandse eerstelijnspraktijk. Je beschrijft per doel vooraf vijf niveaus in gedragstermen, van veel slechter dan verwacht tot veel beter dan verwacht, met het realistische verwachtingsniveau in het midden. Het dwingt tot precisie op het moment dat het nog vrijblijvend voelt, en het maakt vooruitgang bespreekbaar zonder terug te vallen op de vraag hoe het nu gaat.
Die voortgang ook terugkoppelen aan je cliënt levert bovenop de meting nog iets op. De Jong en collega's (2021) vonden over 58 studies en bijna 22.000 cliënten een effect van d = 0.15 op symptoomvermindering. Klein. Maar het effect was groter bij trajecten die niet liepen zoals verwacht (d = 0.17), en de uitval daalde (OR = 1.19). Voor een interventie die je vijf minuten per sessie kost is dat een goede ruil, en ze werkt het hardst precies bij de trajecten waar je het meeste over piekert.
- Stel in je eerstvolgende vervolgsessie de teruggeefvraag, en noteer letterlijk wat je cliënt zegt.
- Zet elk weg-van-doel in je actieve dossiers om naar een naartoe-doel met een dag en een tijdstip.
- Vraag bij één doel drie lagen door naar de waarde eronder, en schrijf die waarde naast het doel in het dossier.
- Spreek bij elke huiswerkafspraak het minimum af dat nog meetelt.
- Zet een vast herzieningsmoment in je behandelplan, bijvoorbeeld elke vijfde sessie.
Therapie-evaluatie en terugvalpreventieplan
Twee werkbladen voor het moment waarop het doel bereikt is, of waarop blijkt dat het onderweg iets anders geworden is. Met de brief aan mijn toekomstige zelf als sluitstuk: je cliënt legt haar eigen doel vast voor de versie van zichzelf die het even niet meer weet.
Zit in M10 · De Oogst.
De vraag bij een vastgelopen traject is zelden of je cliënt genoeg wil. Vaker is de vraag van wie het doel eigenlijk is, of het ergens naartoe wijst in plaats van ergens vandaan, en wanneer jullie er voor het laatst samen naar gekeken hebben.
Drie vragen die in tien minuten passen. Ze bepalen of er een doel in het dossier staat, of in het leven van je cliënt.
De Klinische
Koffer
De vijf modules uit dit artikel zitten er allemaal in: De Wortel, De Stam, De Vruchten, De Jaarringen en De Oogst. Honderd evidence-based tools over tien modules, elk met werkblad, handleiding en APA-7-referenties.
Bekijk de kofferLosse modules bij dit thema
M7 · De JaarringenWaarden, identiteit en zingeving. Tien ACT-tools. 
M1 · De WortelIntake en casusconceptualisatie. Tien tools. 
Gratis toolsMeteen te downloaden.
Begin met één werkblad
Het Stressvat is gratis. Eén beeld dat het gesprek over draaglast en herstel opent, direct printbaar en klaar voor je eerstvolgende sessie.
Download Het StressvatKlinisch en organisatiepsycholoog. Ontwikkelt bij Thuja Roots evidence-based werkmateriaal voor psychologen, orthopedagogen en rouwbegeleiders.
- de Jong, K., Conijn, J. M., Gallagher, R. A. V., Reshetnikova, A. S., Heij, M., & Lutz, M. C. (2021). Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: A multilevel meta-analysis. Clinical Psychology Review, 85, 102002.
- Doran, G. T. (1981). There's a S.M.A.R.T. way to write management's goals and objectives. Management Review, 70(11), 35–36.
- Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2de ed.). Guilford Press.
- Kiresuk, T. J., & Sherman, R. E. (1968). Goal attainment scaling: A general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4(6), 443–453.
- Michalak, J., & Grosse Holtforth, M. (2006). Where do we go from here? The goal perspective in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 13(4), 346–365.
- Sheldon, K. M., & Elliot, A. J. (1999). Goal striving, need satisfaction, and longitudinal well-being: The self-concordance model. Journal of Personality and Social Psychology, 76(3), 482–497.
- Tryon, G. S., Birch, S. E., & Verkuilen, J. (2018). Meta-analyses of the relation of goal consensus and collaboration to psychotherapy outcome. Psychotherapy, 55(4), 372–383.
- Wollburg, E., & Braukhaus, C. (2010). Goal setting in psychotherapy: The relevance of approach and avoidance goals for treatment outcome. Psychotherapy Research, 20(4), 488–494.