De intake is je belangrijkste interventie

De reflex is dan om aan de interventie te sleutelen. Misschien werkt exposure beter dan cognitieve herstructurering. Misschien moet je systemischer kijken. Soms klopt dat.

Vaker ligt het probleem twintig sessies eerder, in het eerste gesprek. Niet omdat je daar iets fout deed, maar omdat er iets niet hardop is gezegd.

Een intake is ook een interventie. Vanaf het eerste kwartier bouw je aan de verwachting van wat therapie is, wie wat doet, en waar dit heen gaat. Die verwachting wordt gevormd of je hem nu expliciet maakt of niet. Zeg je er niets over, dan vult je cliënt hem zelf in, met wat hij hoorde van een vriendin, zag in een serie, of las op internet.

En dan zitten jullie in sessie tien met twee verschillende contracten die geen van beiden op tafel liggen.

Onderzoek naar de werkalliantie laat consistent zien dat de kwaliteit van de samenwerking een van de sterkste voorspellers is van de uitkomst, ongeacht de therapievorm (Horvath et al., 2011). Wat daarbij vaak over het hoofd wordt gezien: het is de inschatting van de cliënt die telt. Jouw eigen inschatting voorspelt aanzienlijk minder.

Het gevoel dat het klikt is geen bewijs dat het klikt.

• Zelfs als je alles goed doet

  Een deel van de variantie in de uitkomst ligt buiten jou: omstandigheden, steunsysteem, wat er in dat leven gebeurt terwijl jullie werken. Dat is geen behandelfout.
• Zelfs als je volledig aanwezig bent

  Het kan nog steeds voelen alsof het niet genoeg was. Dat gevoel is geen meting. Het zegt iets over jouw betrokkenheid, niet over de kwaliteit van je werk.
• Zelfs als je diep om iemand geeft

  Je hebt grenzen nodig. Naast iemand staan is iets anders dan samenvallen. Het tweede voelt als meer betrokkenheid en is in werkelijkheid minder bruikbaar.
• Zelfs als je ruimte houdt voor een ander

  Je hoeft niet alles te dragen. Je bent geen container. Je bent een begeleider.
• Zelfs als de vooruitgang traag is

  Dat betekent niet dat het werk niet landt. Je ziet zelden waar het pad uitkomt terwijl je er nog op loopt.
• En toch is er iets dat je wél bepaalt

  Hoe helder je begint.

Die laatste vraag is de belangrijkste. Nodig je in het eerste gesprek expliciet uit om het te zeggen wanneer het schuurt, dan maak je herstel van een breuk in de alliantie mogelijk. Zonder die uitnodiging blijft ontevredenheid onzichtbaar tot iemand niet meer komt.

Wanneer je cliënt zelf ziet dat het gedrag in vak vier de trigger in vak één versterkt, heb je iets bereikt dat geen uitleg van jou had kunnen bewerkstelligen. Reken op vijfenveertig minuten, samen invullen, met de pen in de hand van je cliënt waar dat kan.

Psycho-educatie

De eerste interventie in bijna elk traject, en de meest onderschatte. Een cliënt die begrijpt wat er in zijn lichaam gebeurt, stopt met zichzelf een diagnose van karakterzwakte te geven. Het verschil tussen “ik ben gek” en “mijn zenuwstelsel doet precies wat het hoort te doen” is geen semantiek. Het is het verschil tussen schaamte en werkbaarheid. Wie snapt waárom exposure werkt, houdt het bovendien beter vol.

Module 3, De Takken: de stress-respons kaart, het zenuwstelsel in eenvoudige taal, de vicieuze cirkel visualisatie, het burn-out fasenmodel en een normalisatie-gespreksscript.

Cognitieve gedragstherapie

Niet de gebeurtenis bepaalt hoe je je voelt, maar wat je erover denkt. Cognitieve interventies leren je cliënt zijn automatische gedachten opmerken, toetsen aan wat er werkelijk gebeurde, en er iets accuraters naast leggen. Geen positief denken. Accuraat denken. De valkuil is timing: reguleer eerst, herwaardeer daarna.

Module 4, De Bladeren, en het Casusconceptualisatie Canvas uit Module 1, dat op het CGT-model is gebouwd.

Metaforen

Metaforen zijn geen versiering. Abstracte informatie wordt sneller begrepen, beter onthouden en actiever toegepast wanneer die in een samenhangend beeldkader wordt aangeboden (Lakoff & Johnson, 1980; Tay, 2011). Een cliënt die klinisch begrijpt wat er speelt, is niet dezelfde cliënt als een cliënt die het voelt. De metafoor overbrugt dat verschil en geeft jullie samen een taal die ook buiten de sessie meegaat.

Het Stressvat voor overbelasting, met vulling, kraantje en bodem. Bladeren aan de Rivier voor cognitieve defusie binnen ACT. De Jaarringen voor identiteit en levensgeschiedenis.

Kaartsets en canvassen

Sommige gesprekken lopen beter met iets in je handen. Een kaartset dwingt tot kiezen, en kiezen maakt zichtbaar wat praten verhult. Een canvas maakt het denkwerk gezamenlijk in plaats van iets dat jij achteraf in je dossier doet. De praktische winst is dat je cliënt iets meeneemt: wat op tafel is ingevuld, ligt de week erna op de keukentafel.

De empathische reflectie kaartset uit Module 2, het Waardenkaartspel uit Module 7, en de canvassen die door de hele koffer terugkomen.

Er is een vorm die zelden genoemd wordt. Niet elke zondagavond werkbladen zitten maken.

De uren die startende therapeuten kwijt zijn aan het zelf ontwerpen van materiaal zijn onzichtbaar in elke werkweekberekening. Ze staan niet in je agenda, ze worden niet betaald, en ze stapelen zich op precies in de tijd die je nodig hebt om te herstellen.

Materiaal dat klaarligt is geen luxe. Het is de reden dat je op maandagochtend nog iets over hebt voor de mens die tegenover je zit.

De vraag die ik zelf te laat leerde stellen is niet welke interventie ik nu inzet, maar of wij allebei weten waar we mee bezig zijn. Wanneer het antwoord daarop nee is, werkt geen enkele interventie zoals bedoeld.

Bij dit artikel

Module 1
De Wortel

Het intakepakket: het Casusconceptualisatie Canvas, een anamnesestructuur, een intakeformulier, de biografische tijdlijn en het diagnostisch kompas. Met handleiding en APA-7 bronnen per tool.

Bekijk de koffer

De Klinische Koffer100 evidence-based tools over 10 modules. Rouwkoffer Kind & JongereTwee behandelsystemen, 8–12 en 13–18 jaar. Gratis toolsMeteen te downloaden.